Epiema, Absceso Pulmonar y Bronquiectasias

Epiema

Empiema es por definición la presencia de bacterias o de pus en el espacio pleural. Aunque su incidencia es dificil de determinar, se estima que la mayoría de los empiemas son secundarios a neumonías y de hecho en la infancia casi exclusivamente son de este origen. Pareciera que los empiemas han disminuido en incidencia con el advenimiento de cada vez mejores antibióticos y con el tratamiento más oportuno de las infecciones respiratorias bajas. Sin embargo en el ámbito de una unidad de cuidado intensivo hasta el 8% de los pacientes tienen evidencia clínica o radiológica de un derrame pleural y de estos el 10 % se le diagnóstica un empiema según estudio de Fartoukh y Cols.

Origen de las Epiemas

Para efectos prácticos los empiemas tienen 6 fuentes:

• Paraneumónicos
• Postquirúrgicos
• Postraumáticos
• Secundarios a infecciones medistinales (lesiones esofágicas)
• Secundario a infecciones subfrénicas
• Iatrogénico

Además de considerar las anteriores fuentes para el desarrollo de un empiema, hay otras condiciones clínicas claramente identificadas como de riesgo para el mismo y estas son: la presencia de neumonía con derrame pleural en personas ancianas y con condiciones clínicas de base como diabetes mellitus, neumonías por gérmenes agresivos como Staphilococo Aureus. En el caso de los empiemas postquirúrgicos el desarrollo de empiema está dado por la presencia de fístula broncopleural. En el caso de empiemas postraumáticos hay condiciones claramente identificadas como factores de riesgo como el hecho de tener un hemotórax entre 500 ml y 1000 ml, el drenaje tardío, el drenaje incompleto del un hemotórax, las loculaciones en el espacio pleural, la manipulación por múltiples inserciones de tubos y la presencia de neumonía asociada.

Estudio de un Epiema

El estudio de los empiemas es básicamente el estudio de los derrames pleurales. Si bien la presencia de un líquido pleural de aspecto purulento ya es diagnóstico de empiema, la adecuada interpretación del estudio citoquímico proveniente de una toracentesis es el pilar fundamental para el diagnóstico de un empiema o de un derrame pleural con riesgo de convertirse en empiema y que requiere tratamiento inmediato. La presencia de un derrame pleural complicado se debe sospechar en todos los pacientes con neumonía y que presentan dolor pleurítico asociado a la presencia de opacidades pleurales basales que no permiten diferenciar de manera adecuada el diafragma y en quienes el curso clínico de la neumonía no muestra mejoría después de haber iniciado un tratamiento antibiótico adecuado. La presencia de una imagen radiológica de derrame pleural solo con excepción de aquellos con un derrame clínicamente despreciable (menor a 10mm de espesor), deben ser estudiados con una toracentesis. La información del líquido pleural el cual debe ser enviado a laboratorio en 2 tubos estériles, uno de los cuales debe tener anticoagulante para el estudio citoquímico y el otro para estudio bacteriológico (gram y cultivo).

Exámen de un líquido Pleural

El líquido pleural debe ser examinado buscando macroscópicamente aspecto purulento o turbio, debe ser enviado para estudio celular leucocitario en recuento absoluto y diferencial, medición exacta del pH en una maquina para gases arteriales y coloración de gram y cultivos en busca de gérmenes. Es preciso obtener la medida del contenido de proteínas tanto del líquido pleural como de la sangre para de esta forma obtener el índice de proteínas del líquido y séricas para definir si se trata de un exudado o un transudado, de igual forma obtener la medida de LDH del liquido y sérico con el mismo fin. Una relación de 0.5 o mayor del primero o de 0.6 o mayor del segundo diferencian exudado de transudado pleural.
La presencia de un exudado de predominio neutrofílico sería compatible con un empiema, mientras que un exudado linfocitario hace mas probable un diagnóstico de TBC o un derame de origen tumoral.
No todos los empiemas lo son desde el comienzo, para esto existen factores pronóstico que permiten determinar cuales de los derrames pleurales tendrán un curso complicado o desarrollarán empiema. Estos criterios determinados por Light del exámen del líquido pleural son: pH del líquido < 7.0, LDH > 1000 Ui, glucosa del líquido <40 mg/dl>.

Fases de un Epiema

1. Fase exudativa: esta es una fase temprana que ocurre en los primeros 3 días, se caracteriza por producción de líquido pleural usualmente rico en proteinas y neutrófilos.
2. Fase fibrinopurulenta: Esta es una fase intermedia que ocurre en la primera semana del proceso. Se caracteriza por producción de fibrina abundante y membranas que comienzan a atrapar segmentos de pulmón y a formar tabicaciones.
3. Fase organizativa temprana: Ocurre después de una semana del proceso infeccioso, hay proliferación de fibroblastos y hay claramente engrosamiento de la pleura parietal y visceral con atrapamiento pulmonar.
4. Fase organizativa tradia: Ocurre después de 6 a 8 semanas con paquipleuritis y presencia de tejido conectivo en la pleura.

Microbiología de los Epiemas

El espacio pleural puede verse infectado prácticamente con todos los gérmenes aerobios y anaerobios (30%), sin embargo predominan los aerobios y dependiendo el origen del empiema puede ser posible la infección con uno u otro germen. Es así como predomina el Streptococo pneumoniae y el haemophilus Influenzae en los empiemas de origen pulmonar, el Staphilococo Aureus en los empiemas postraumáticos y postoperatorios.
En recien nacidos y hasta los 2 meses se encuantra mas frecuentemente Staphilococo aureus y enterobacterias como E. Coli y Klepsiella pneumoniae o Streptococos del grupo B.
Entre los 2 meses y los 4 años predomina el Streptococo pneumoniae, el Haemophilus influenzae y el Staphilococo aureus.
Después de los 4 años el principal contaminante es el Streptococo pneumoniae el Staphilococ aureus y algunas veces otras bacterias como micoplasma.
En casos de empiemas nosocomiales predominan la Psudomona, acinetobacter y la Candida albicans.

Tratamiento de los Epiemas

los pilares fundamentales en el tratamiento de los empimas son el control de la fuente de la infección, el adecuado drenaje y la obliteración del espacio donde se ha formado: El primer objetivo usualmente se logra con adecuada cobertura de antibióticos en caso de empiemas secundarios a focos pulmonares usualmente una abordaje inicial con una cefalosporina de tercera generación o una quinolona como Moxifloxacino asociado a un antibiótico con espectro antianaerobio como Clindamicina mientras se tienen resultados de cultivos y sensibilidad de los gérmenes.
El segundo objetivo se logra dependiendo de la fase en que se encuentre el empiema con la instalación de un tubo de toracostomia cerrada, una toracotomía limitada con deloculación, una toracoscopia o una decorticación.
El tercer objetivo se logra con la adecuada reexpansión pulmonar que permite la obliteración del espacio, esto logra liberando las adherencias y el atrapamiento pulmonar que han formado las membranas de fibrina o mediante la decorticación pulmonar adecuada.

Trtamiento Quirúrgico de los Epiemas

Depende básicamente de la fase en que se encuentre el empiema. En la fase exudativa el control se logra usualmente con una toracostomía cerrada que permite la evacuación del líquido pleural el cual se encuentra libre y permite la adecuada reexpansión pulmonar. En la fase fibrinopurulenta donde ya se han formado tabicaciones secundarias al depósito de membranas sobre la superficie pleural, la posibildad de éxito con una toracostomía cerrada esta en el rango del 40 a 50%. En esta fase el mayor éxito se obtiene con una toracoscopia que permite la deloculación del espacio pleural y permite la reexpansión pulmonar adecuada o en su defecto si no se cuenta con un equipo de video para este fin o si no se tiene la experiencia en cirugía toracoscópica, una toracotomia limitada es una alternativa un poco mas morbida pero igualmente efectiva. La utilización de agentes fibrinolíticos (Streptokinasa,uroquinasa, TPA), son alternativas terapéuticas en pacientes de alto riesgo quirúrgico, sin embargo han demostrado requerir mayores tiempos de hospitalización.
En la fase organizativa temprana donde existen loculaciones y atrapamiento pulmonar por membranas firmes se requiere de una decorticación ya sea por toracoscopia o por toracotomía, lo anterior depende en gran parte de la experiencia de la persona que realiza el procedimiento.
En la fase organizativa tardía donde existe una o varias formaciones purulentas con severo engrosamiento de la pleura y formación de colágeno maduro, se requiere de una decorticación mediante una toracotomía, en los casos de alto riesgo quirúrgico y de colección única se puede optar por una toracostomía abierta o ventana de Claget.
En el caso del empiema postneumonectomía merece mención especial pues en caso de tener fístula del muñón bronquial debe tratarse con una reamputación y cierre del muñón bronquial y una toracostomía abierta.

Absceso Pulmonar

El absceso pulmonar es una de las infecciones pulmonares menos frecuentes pero a la vez mas demeritantes para el paciente de las que ocurren en el parénquima pulmonar. Se define como un proceso supurativo secundario a la destrucción del parénquima pulmonar.
Ocurre muy frecuentemente debida a broncoaspiración sobretodo en pacientes con alcoholismo o como complicación de una neumonía necrotizante.
La enfermedad se caracteriza por ser una entidad febril, con signos de infección aguda, con tos y algunas veces hemoptisis, con signos de dificultad respiratoria en el paciente y sobre todo con rápido deterioro clínico si no se inicia un adecuado tratamiento. La mortalidad de la enfermedad es del 20% en la mayoría de las series.
Usualmente la causa de estos abscesos sobretodo aquellos secundarios a neumonía necrotizante son secundarios Staphilococo aureus, Pneumococo, Pseudomona aeruginosa o Klebsiella pneumoniae, en 30 a 60% de los pacientes se encuentra infección monobactreiana, sin embargo en pacientes inmunocomprometidos puede haber coexistencia de gérmenes que puede incluir Candida albicans. Hasta un 20% de pacientes pueden tener gérmenes anaeróbicos sobretodo cuando el factor de riesgo es broncoaspiración gástrica.

Diagnóstico

En una radiografía de tórax que muestre la presencia de una cavidad con nivel hidroaéreo en el parénquima pulmonar debe sugerir el diagnóstico de absceso pulmonar. Esta impresión diagnóstica debe estar seguida por una tomografía axial computadorizada la cual tiene una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de los abscesos.
La identificación del germen infectante o de los gérmenes debe realizarse mediante aislamiento de lavado bronquial broncoscópico dirigido al absceso. En casos en que el absceso este en vecindad con la pared del tórax una punción guiada por ultrasonido o por tomografía axial computadorizada es una buena alternativa.

Tratamiento

Una adecuada selección antibiótica es la piedra angular del tratamiento, la asociación de una Cefalosporina de tercera generación con un agente contra anaerobios como la Clindamicina en casos de sospecha de broncoaspiración es una adecuada aproximación terapéutica entre tanto se obtienen cultivos definitivos del o los gérmenes infectantes. En casos en los que no se logra un control rápido de la infección un drenaje percutáneo dirigido por TAC es un buen coadyuvante en la terapéutica .
La cirugía en cuyos casos es una lobectomía se reserva para los casos en los cuales no se obtiene curación del absceso después de por lo menos 8 semanas de tratamiento antibiótico adecuado, o en aquellos casos en los cuales hay hemoptisis persistente.

Bronquiectasias

Se define las bronquiectasias como la dilatación permanente e irreversible de las vías aéreas. La minoría de las bronquiectasias son de origen congénito, las infecciones repetidas del árbol bronquial son sin lugar a dudas la causa más frecuente de formación de bronquiectasias. Entre las etiologías más frecuentes se incluyen las secuelas de tuberculosis y de procesos broncobstructivos crónicos incluyendo la obstrucción bronquial por cuerpo extraño, otros coma la fibrosis quística, la disquinesia ciliar entre otros.
Los síntomas que acompañan esta enfermedad son tos persistente, producción continua de esputo sobretodo purulento, hemoptisis en su mayoría leve pues es rara la hemoptisis grave.

Diagnóstico

Actualmente la TAC de tórax de alta resolución es la herramienta principal en el diagnóstico de las bronquiectasias y ha reemplazado de manera categórica la utilización de la broncografía el cual era un procedimiento diagnóstico dispendioso. La fibrobroncoscopia es de gran utilidad no solo en el diagnóstico de las bronquiectasias, en su definición anatómica, si no también en la posibilidad de identificar cuerpos extraños o tumores endobronquiales como causa de las mismas. Es de gran utilidad en la obtención de muestras de líquido endobronquial para estudio microbiológico y citológico.

Identificación Microbiológica

La regla general es la colonización por patógenos de manera permanente, aún en personas asintomáticas en estudios de seguimiento se ha encontrado colonización por patógenos hasta en un 64%.
Los patógenos más frecuentemente encontrados son Haemophilus influenzae , Pseudomonas y Streptococo pneumoniae. Los factores de riesgo más importante para la colonización por patógenos en bronquiectasias son: diagnóstico de bronquiectasias desde antes de los 14 años, VEF 1 < 80% del predicho y la presencia de bronquiectasias varicosas o quísticas.

Tratamiento

El tratamiento antibiótico continúa siendo el pilar fundamental en el tratamiento inicial del paciente con bronquiectasias sobreinfectadas, este debe ser seleccionado de acuerdo al cultivo pero se inicia con antibióticos que cubran la flora mencionada anteriormente. Ha existido controversia sobre el beneficio real del tratamiento antibiótico en el paciente sin colonización bacteriana por patógenos, pues hay estudios que tienden ha demostrar disminución el producción de esputo en estos pacientes. Los pacientes con colonización por Pseudomonas o por hongos requieren de tratamiento antimicrobiano por periodos prolongados.
La utilización de técnicas de terapia respiratoria que incluyan un adecuado drenaje bronquial son parte del tratamiento diario del paciente con bronquiectasias, asociado a la utilización de broncodilatadores inhalados.
La cirugía resectiva pulmonar se reserva para los pacientes ante todo con enfermedad localizada, para aquellos en quienes el tratamiento médico ha fallado y sobretodo para aquellos pacientes que funcionalmente la toleren con una morbi-mortalidad esperada baja.
Esta indicada la cirugía además en pacientes con hemoptisis persistente, formación de absceso pulmonar o en pacientes con neumonías recurrentes que requieran hospitalización.

Síntesis y Puntos clave

1- El diagnóstico precoz mediante toracentesis de los derrames pleurales permite realizar una estadificación y un tratamiento adecuado de los mismos de acuerdo con la fase en que se encuentren.
2- Los pilares fundamentales para el tratamiento adecuado de los empiemas pleurales son un adecuado drenaje y reexpansión pulmonar y una adecuada cobertura antibiótica.
3- De acuerdo al sitio de origen del empiema se puede sospechar el germen infectante e iniciar la cobertura antibiótica mientras se obtiene el cultivo definitivo y el antibiograma.
4- El absceso pulmonar es una complicación infecciosa grave que debe ser sospechada en pacientes con riesgo de broncoaspiración y en aquellos con neumonía severa.
5- El tratamiento del absceso pulmonar es con antibióticos de amplio espectro durante tiempo prolongado y se recomienda la cirugía cuando el tratamiento médico falla o cuando se asocia a complicaciones como hemoptisis o empiema.
6- Las bronquiectasias es una patología asociada a secuela de enfermedades infecciosas en el pulmón como tuberculosis o procesos obstructivos bronquiales.
7- El tratamiento quirúrgico de las bronquiectasias se hace cuando la terapia médica ha fallado en el control de los síntomas y de las infecciones recurrentes o cuando hay hemoptisis persistente.